三、室內質量控制程序

臨床檢驗的檢測結果，每次或每天之間不可能沒有誤差。決定允許的誤差范圍，以臨床上不造成誤診與漏診為準，通過以下步驟來確定質控范圍。

（1） 最佳條件下的測定誤差。

（2） 已知值的血清在常規檢驗條件下的誤差。

（3） 未知值的血清在常規檢驗條件下的誤差。

（4） 臨床應用的要求。對任何一個試驗都應確定一個允許的誤差范圍，前題是滿足臨床要求。如允許誤差定得過小，在臨床上不存在任何意義，但為了符合該規定卻要花費很大人力、物力和時間。相反，如果將允許誤差定得過大，將使監測系統察覺不到臨床上要求檢出的誤差，失去質控的意義。

（一） 最佳條件下已知值質控血清變異（optimal conditions variance,簡稱OCV）的測定在本實驗室最佳條件下（包括操作者、試劑、儀器等）檢測質控血清20-30次，測得結果計算，求出該組數據的均值和標準差（SD）表示該實驗室的最佳工作質量。

現舉例說明HBsAg ELISA法檢測時OCV的測定。使用的質控制血清為臨界血清，HBsAg濃度為5ng/ml.在該實驗室中選擇素質最好、操作最熟練的技術員進行認真地專門測定，選用最佳的試劑盒，檢測之前，將恒箱、加樣器等認真校正、調校正、調試，使用新的加樣吸頭等，即在最佳、最理想的條件下進行檢測。除質控血清外同時測定陰性對照品和陽性對照品。并作雙份測定，得出2個吸光值（A值），求出X.連續作20次，求出20個X，即X1……X20.從這20個數據中，求出OCV的X和SD.

（二）常規條件下已知值質控血清變異（routine conditions variance-known value,簡稱RCVK）的測定。

做常規檢驗的技術人員，在常規檢驗的條件下，將質控血清放在常規檢測樣本中，進行20次檢驗，結果計算同OCV法。一般認為RCV的SD在OCV的SD兩倍范圍內可以接受。若太大應該查找原因，使其向OCV的SD值靠近。在改進實驗室條件后（例如較正加樣器，糾正洗板操作，調正溫育溫度等），重新進行RCVK的測定。如果RCVK的SD值更小，說明OCV不是最佳條件下測定的，應重新再測OCV.常規條件下，RCVK肯定要比OCV大。通過質控控制各項條件，使RCVK的數據盡可能接近OCV值。RCVK的數據反映該實驗室日常工作的質量，用于作質控圖，對室內檢驗的結果進行控制，每日檢驗的結果，報告能否發出。

（三）常規條件下，未知值質控血清變異(routine conditions variancl-unknown value 簡稱RCVU)的測定

有時為了避免主觀性，再作RCVU測定。測定步驟同RCVK，但檢測的操作者不知質控血清的定值，或在操作者不知哪份是質控血汪清的條件下進行常規檢驗，以排除操作者的主觀性。在此不再舉例說明。

（四）質控圖

通過以上三步驟，可以開始作室內質控圖，根據RCVK的和SD作質控框圖。利用質控圖可以對每次檢驗的結果進行監測，當沒有更換另一批號試劑盒和另一批號質控血清時，該質控圖可以連續作下去。 質控血清的S/CO值低于-2SD的范圍，屬"告警"，應尋找原因并在質控圖上記錄查出的原因。

ELISA試驗中，各種檢驗項目的誤差允許范圍均有待在實踐中得出結論，以上只是舉例說明質控方法，不是定論。2SD是一般公認的允許誤差限度。每批測定放一份質控血清時，一次超過2SD應作為"告警"，二次超出2SD為"失控"。當質控過程中，出現失控時，出現失控時，應查找原因，通常是試劑盒或質控血清失效造成。更換試劑盒或更換質控血清，找出原因糾正后重新檢驗。如果檢驗結果仍達不到要求或找不到原 因時，應重復進行OCV的檢驗。如果OCV檢驗的結果仍是好的，說明常規操作出現問題。

一般認為：①一次超出3SD；②連續二次超出2SD；③3-5次連續處于一側的2SD之內；

④5～7次連續偏向橫軸的一側，均為失控。

第③、④種情況，單獨依靠記錄往往是不易察覺的，但在質控圖上可以清晰地發現這種失控。

（五）統計學計算方法--"即刻性"質控

以上介紹的質控方法基本上與臨床化學測定的質控方法相同，但ELISA有其特殊性，最合適的質控方法尚待研究建立。有些實驗室不是每天進行ELISA項目的檢驗，而ELSIA試劑盒效期短，用一批號試劑盒連續常規測20次，難度較大。采用"即刻法"質控統計方法，只需連續測3次，即可對第3次檢驗結果進行質控。"即刻法"的建立具體計算方法如下：

1)先將測定值從小到大排列

2)計算X和SD.

3)計算SDI上限和SDI下限值。

4)將SDI上限、SDI下限值與SDI值中的數字比較。當SDI上限值和SDI下限值＜n2SD時，表示處于控制范圍內，可以繼續往下測定，繼續重復以上各項計算；當SDI上限和SDI下限有 一值處于n2SD和n2SD值之間時，說明該值在2SD~3SD范圍，處于"告警"狀態；當SDI上限和SDI下限有一值＞n2SD時，說明該值已在3SD范圍之外，屬"失控"。數值處

于"告警"和"失控"狀態應舍去，重新測定該項質控血清和病人樣本。舍去的只是失控的這次數值，其他次測定值仍可繼續使用。

即刻性質控統計方法，適于ELISA測定的質控。

當檢測的數值超過20次以后，不必再使用"即刻法"質控統計計算，可以轉入常規的質控圖的質控。將前20次的數值求出的和SD作質控框架圖，第21次的數值，依次點入即可。

四、室間質量評價（external quality assessment,簡稱EQA）

室間質量評價簡稱室間質評，是由質控中心采用一系列的辦法連續地、客觀地評價各實驗室的試驗結果，并發現室內質控不易發現的不準確性，了解各實驗室之間結果的差異，并幫助校正，使具有可比性。各實驗室試驗結果報到質控中心，經過統計分析，得出相互比較的結果。這種評價不能控制各實驗室每天發出的檢驗報告，而是一種回顧性評價。室內質控主要監測試驗結果的精密度，而室間質評主要控制試驗結果的準確度，不能互相替代。參與質評的實驗室應先做好室內質控。 5.4.1室間質評的方法

（一）發質控物進行調查

這是國內外室間質評的常用形式。部臨檢中心對乙肝標志物ELISA檢驗的室間質評采用定期發放質控物至各實驗室，各實驗室在規定的日期進行檢驗，并將檢驗結果報至部臨檢中心。部臨檢中心經統計分析，將評價結果寄回各實驗室。通過評價，各實驗室了解本室工作質量，發現差距，并設法改進，以不斷提高檢驗質量。

這種評價方式有一定缺點，即各實驗室常對質控物特殊對待，在檢驗時選用特殊試劑盒，選派特別的技術員進行檢驗，有的實驗室互相和對結果并作修改。這就使EQA的結果不能反映該實驗室日常工作水平。

（二）派觀察員到實驗室進行試劑調查

這種調查事先不通知，臨時派觀察員到實驗室，指定采用常規方法，檢驗規定的一組標本，進行評價。

這種調查方式，容易發現該實驗室存在的實際問題，可以直接給予指導和幫助，解決問題，提高檢驗質量。這種調查通常可以使用真實樣本，避免采用質控物的一些缺點。