1. 缺血性肝炎

缺血性肝炎（IH）的概念最早由Bynum等人于1979年提出，指的是在沒有任何已知的急性肝炎原因的情況下，肝細胞表現(xiàn)出受損。其特點是臨時性的急性增加氨基轉移酶水平（比正常水平高出20倍）。

診斷該疾病需要排除其他肝細胞損傷的原因，可以通過對肝葉中心細胞明顯壞死的組織學觀察進一步確認。

2. 自身免疫性肝炎（AIH）

自身免疫性肝炎（AIH）是一種典型的慢性肝膽疾病，主要是由患者的自身免疫異常引起的，導致肝臟慢性炎癥，介導自身免疫反應。

自身免疫性肝炎被認為是與遺傳和免疫異常相關的疾病。研究表明，肝炎病毒（A、B、C），單純皰疹病毒（HSV）和其他病毒感染可以誘導自身免疫性肝炎，導致肝細胞損傷。AIH涉及自身免疫耐受的破壞和免疫系統(tǒng)異常激活，其中Tregs功能失調起關鍵作用。

3. 脂肪肝

正常的人體肝臟組織中含有少量脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和膽固醇，其重量約占肝重的3%到5%。如果肝內脂肪超過肝重的5%或50%以上的組織學上肝細胞出現(xiàn)脂肪變性，則可稱之為脂肪肝。

該疾病的常見原因包括酗酒、急速減重、營養(yǎng)不良和糖尿病。

4. 病毒性肝炎分類

病毒性肝炎是由許多不同的肝炎病毒引起的疾病，是一種高度傳染性的流行病。

根據(jù)引起肝炎的病毒的不同，肝炎可以分為五種類型：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎（HA、HB、HC、HD、HE）。它們分別由五種病毒引起：HAV、HBV、HCV、HDV和HEV。

在這五種病毒性肝炎中，甲型和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎可以表現(xiàn)為急性肝炎或慢性肝炎，并可能發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。除了這五種病毒外，還有肝炎F病毒和肝炎G病毒。

4.1 甲型肝炎病毒

甲型肝炎（HA）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的。HAV屬于小RNA病毒家族，是一個hrpstovirus屬。1973年，在急性甲型肝炎患者的糞便中首次發(fā)現(xiàn)了HAV。HAV基因組由一條線性RNA單鏈組成，長度約為7.5 kb。根據(jù)核酸序列的差異，可以分為7個基因型。

4.2 乙型肝炎病毒

HBV是一種DNA病毒，屬于Hepadnavirus家族，基本上只與肝細胞結合。它是引起乙型肝炎的病毒。HBV基因組約為3.2 kb，可分為8個基因型。1965年，丹那發(fā)現(xiàn)了該病毒。成熟的病毒顆粒是42納米的球形顆粒，因此也被稱為丹氏顆粒。

圖2. 乙型肝炎病毒顆粒

4.3 丙型肝炎病毒

HCV是一種包膜的RNA病毒，屬于黃病毒屬。其基因組是9.4Kb的單鏈正鏈RNA，易于發(fā)生突變。它可以分為6個基因型和不同的亞型。它是引起丙型肝炎的病毒。該病毒于1959年首次通過分子克隆技術從感染的血清中克隆。

4.4 丁型肝炎病毒

該病毒可以引起丁型肝炎。該病毒于1977年由Rizzetto等人使用直接免疫熒光法在慢性HBsAg攜帶者的肝組織中檢測到。

HDV是一種依賴HBV的RNA缺陷病毒，現(xiàn)在被歸類為衛(wèi)星病毒（衛(wèi)星）家族。它的復制和抗原表達需要HBV或其他肝炎病毒的協(xié)助。HDV通常與HBV同時感染。HDV經(jīng)常與HBV同時感染。

4.5 丙型肝炎病毒

HEV是一種引起丙型肝炎的單鏈正鏈RNA病毒。該病毒仍然屬于未分類的病毒。世界范圍內流行的HEV屬于同一血清型，但根據(jù)其cDNA序列的差異，可以分為兩個亞型：墨西哥株（M株）和緬甸株（B株），兩者的核苷酸同源性為75％。

5. 傳播途徑

不同的病毒性肝炎，其傳播途徑也有所不同。

• 甲型肝炎：主要通過糞-口途徑傳播，常常伴隨著爆發(fā)或流行。
  臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、疲勞、食欲不振、肝腫大、肝功能異常、黑尿和黃疸。
• 乙型肝炎：HBV可以引起急性和慢性感染。HBV的傳播主要包括：
  醫(yī)源性傳播：醫(yī)源性傳播主要是由輸血和輸血制品引起的，或者由患者的血液和體液污染的醫(yī)療設備和其他物品引起的。這是乙型肝炎傳播的重要途徑之一。
  母嬰傳播：這是全球范圍內乙型肝炎的傳播途徑。HBV的母嬰傳播途徑包括宮內感染、分娩時感染和分娩后感染。
  性接觸：HBV可以在HBV攜帶者的唾液、精液、月經(jīng)血和陰道分泌物中檢測到。因此，乙型肝炎病毒可以通過接吻和性行為相互傳播。
  

  圖3. 乙型肝炎感染的傳播

• 丙型肝炎：血液傳播是丙型肝炎病毒的主要傳播方式。其傳播途徑主要為輸血^[9]、血液制品
• 丁型肝炎：主要通過血液和體液傳播。
• 戊型肝炎：戊型肝炎(HEV)的來源和傳播途徑與甲型肝炎相似。

6. 致病機制

病毒性肝炎引起的肝損害并非直接由肝炎病毒對肝細胞造成，而主要與自身免疫反應有關。

以乙型肝炎為例，病毒并不會直接損害肝細胞，而是通過免疫反應導致肝組織受損。

在正常的免疫條件下，乙型肝炎病毒刺激免疫系統(tǒng)產生致敏淋巴細胞和特異性抗體，這些抗體都會攻擊攜帶病毒的肝細胞，造成肝細胞破裂、變性和壞死，同時清除病毒。如果肝細胞壞死嚴重，導致纖維性增生，疾病可能演變成肝硬化。

免疫系統(tǒng)不完全發(fā)育的嬰兒以及免疫力較低的成年人，在乙型肝炎病毒的刺激下，人體的免疫系統(tǒng)無法正常產生抗體，處于免疫耐受狀態(tài)。由于無法清除乙型肝炎病毒，長期以來成為慢性乙型肝炎攜帶者，容易發(fā)展為肝硬化和肝癌。

研究顯示，在乙型肝炎病毒感染體內后，體內T淋巴細胞的免疫細胞在肝組織中積累或過度激活，導致肝功能受損^[11]。當免疫反應功能過于強烈時，過度的反應會導致感染的肝細胞凋亡，損傷肝功能，導致重型肝炎。由肝炎刺激產生的變異肝細胞逐漸積累形成肝癌。

圖4. 肝炎癥狀

7. 病毒性肝炎的診斷

對于肝炎，可以通過檢查以下項目來了解有關肝臟的信息：肝功能（血清ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶、堿性磷酸酶、轉肽酶等）、超聲檢查、腹部增強CT或MRI、肝活檢。

7.1 甲型肝炎

抗-HAV：較早出現(xiàn)，通常在臨床癥狀發(fā)生時在血液中檢測到。檢測抗-HAV IgM是診斷急性甲型肝炎的常用方法。目前，通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）主要檢測血清抗-HAV IgM作為早期診斷甲型肝炎的特異性指標[12]。

HAV RNA 檢測：通過擴增和檢測肝炎A病毒基因中高度保守的特異核糖核酸序列來確定肝炎A病毒核酸的存在[13]。

7.2 乙型肝炎

免疫學檢測：乙型肝炎病毒的診斷主要依賴于三對抗原-抗體系統(tǒng)的測定：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗體（HBsAb）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗體（HBeAb）、乙型肝炎核心抗原（HBcAg）、乙型肝炎核心抗體（HBcAb）。

BsAg是病毒外膜的主要成分，可存在于感染者的血液中。它是HBV感染的主要標志，也是疫苗制備的主要成分。HBsAg陽性通常意味著乙型肝炎病毒的存在。

HBsAb是一種保護性抗體，其存在表明對乙型肝炎具有免疫力。

HBeAg是分泌到血液中的核蛋白，HBeAg陽性表明肝臟中的病毒復制活躍且高度具有傳染性。

HBV DNA檢測：在HBV中存在突變，患有突變株的患者血清中可能無法檢測到HBsAg，此時可以檢測到HBV DNA。隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展，HBV DNA檢測在乙型肝炎診斷中的應用越來越普遍^{[14] [15]}。

其他病毒性肝炎，如丙型肝炎和丁型肝炎，通過抗-HCV抗體、HCV RNA和抗-HDV抗體、HDV RNA進行檢測。

8. 預防

疫苗接種是預防各種肝炎的最有效方法。不同的肝炎病毒使用不同的疫苗。

甲型肝炎病毒疫苗主要分為兩類：活性減毒甲型肝炎疫苗和滅活甲型肝炎疫苗。此外，重組基因工程疫苗也取得了重大突破。研究表明，通過基因工程方法制備HAV基因工程疫苗是可行的。

乙型肝炎疫苗主要包括血源性疫苗和基因工程疫苗。此外，一些乙型肝炎病毒突變株可能逃避目前的乙型肝炎疫苗免疫。因此，開發(fā)針對乙型肝炎病毒突變株的疫苗是當今乙型肝炎研究的重要課題之一。

由于丁型肝炎病毒感染需要HBV的協(xié)助，HB疫苗也可用于對HDV的預暴露預防。

乙型肝炎疫苗是基因工程疫苗。

9. 治療

病毒性肝炎的治療通常包括：抗病毒治療、改善肝功能和增強免疫調節(jié)。

9.1 醫(yī)療治療

免疫調節(jié)劑，主要包括干擾素。

抗病毒藥物：目前，一線治療包括恩替卡韋和替諾福韋，而拉米夫定和阿德福韋由于高藥物耐藥性和腎毒性不被用作一線治療。

抗病毒藥物與疫苗的聯(lián)合應用可以極大地改善病毒性肝炎的預防和治療。

此外，RNA干擾（RNAi）被認為是治療嚴重甲型肝炎的未來方向。

9.2 肝移植

肝移植是病毒性肝炎嚴重情況下的一種嚴重治療方法。